Förderverein rege e.V.

Forum Infantile Cerebralprarese

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Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt in den Förderverein für Rehabilitation und Gesundheit spastisch gelähmter und bewegungsgestörter Kinder und
Jugendlicher e.V.

 

Name, Vorname:    _______________________________________   Beruf:____________________________

Straße:        _______________________________________________________________________________

PLZ:            __________        Ort:_____________________________________________________________

Telefon:       ____________________________       Geburtsdatum:___________________________________

Mit meinem / unserem Eintritt erkläre(n) ich mich / wir uns einverstanden, daß meine / unsere personenbezogenen Daten auf elektronische Datenträger gespeichert werden dürfen. Sie unterliegen den Vorschriften des Datenschutzgesetzes.

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Ort, Datum, Unterschrift____________________________________________________________________

Der Jahresbeitrag beträgt :

Einzelpersonen                                              35,79

Familien                                                        51,13

Fördermitglieder                                 €_______________       Bitte entscheiden Sie über die Höhe Ihres Förderbeitrages !

Aus Kostengründen können wir diesen Antrag nur bearbeiten, wenn Sie uns folgende Einzugsermächtigung unterschreiben.

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Förderverein für Rehabilitation und Gesundheit spastisch gelähmter und bewegungsgestörter Kinder und Jugendlicher e.V. rege widerruflich, die Beitragszahlungen für meine o.a. Mitgliedschaft zu Lasten meines Girokontos bei Vereinseintritt und anschließend jeweils im ersten Quartal des laufenden Jahres mittels Lastschrift einzuziehen.

Kontoinhaber:  ___________________________________________________________________________

Geldinstitut:     ___________________________________________________________________________

Bankleitzahl:    ______________________        Kto.-Nr.:   _______________________________________

 

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Ort, Datum, Unterschrift

Bitte senden Sie Beitrittserklärung und Einzugsermächtigung an:


Förderverein für Gesundheit und Rehabilitation

spastisch gelähmter und bewegungsgestörter Kinder und Jugendlicher e.V.

c/o Stiftung Orthop.Universitätsklinik, Abteilung Ganglabor

Schlierbacher Landstr. 200a

69118 Heidelberg