Förderverein rege e.V.

Forum Infantile Cerebralprarese

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Wunsch und Wirklichkeit bezüglich therapeutischer Einflussnahme

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Veranstaltung 23.02.02, Heidelberg

Fr. Dr. Rauterberg-Ruland im Gespräch mit Dr. L.Döderlein

Meine sehr verehrten Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen!

Auf den kleinsten gemeinsamen Nenner gebracht, könnte man sagen, die Wirklichkeit lässt zu wünschen übrig. Dem Wunsch gesund zu sein oder zu heilen steht die Wirklichkeit der Behinderung gegenüber. In den letzten beiden Jahrhunderten hat die Medizin den Wissensraum von Diäthetik und Säftelehre verlassen, in dem Maße, wie sie sich die Fortschritte in den Naturwissenschaften zu eigen machte.
Die Cerebralparesen haben derweil in einer Art wissenschaftlichen Dornrößchenschlaf gelegen. Jetzt regt sich das Interesse der Fachwelt wieder und Betroffene ergreifen selbst Initiative.

Eine erste und wesentliche Voraussetzung für einen erfolgreichen Neuanfang und einen fruchtbaren Austausch von Daten ist eine gemeinsame Sprache, ein Konsens bezüglich Definition und Klassifikation der außerordentlich heterogenen Störung (s. Leitlinien der Gesellschaft für Neuropädiatrie).

Evidence-Based Medicine

Soweit so gut, in Wirklichkeit aber kein Grund, sich auf den Lorbeeren auszuruhen. Damit komme ich zu einem sehr wichtigen Problem, dem wir uns nicht entziehen können. Was ist Evidence-Based Medicine? Was bedeutet EBM? Zur Verdeutlichung zwei Zitate:

"
Bewußte, explizite und abwägende Verwendung aller gegenwärtig verfügbaren Beweise, um Entscheidungen in der Behandlung individueller Patienten zu treffen."

(Sackett)

"...die klare, vernünftige und gewissenhafte Anwendung vorhandener Informationen und die Integration individueller klinischer Erfahrung bei medizinischen Entscheidungen."

(Sackett)

Nur ca. 20% - 60% der medizinischen Handlungen beruhen auf einem wissenschaftlichen Beweis (Beweis muss hier verstanden werden, als dass die Richtigkeit einer medizinischen Intervention nachweisbar ist. Ein Beweis im mathematischen Sinne kann die Naturwissenschaft einschließlich der Medizin prinzipiell nicht erbringen, da die Prämissen nie vollständig bekannt sind. Der Zustand eines Patienten ist immer nur unter bestimmten Fragestellungen, nicht aber in seiner physiologischen Gesamtheit beschreibbar. Anmerkung der Redaktion.)

Die Flut der Informationen ist unüberschaubar und die Beurteilung der Qualität der Publikationen schwierig.

Auf unserem Fachgebiet verfügen wir in Wirklichkeit über keine Daten, die den Kriterien der EBM genügen. Bezüglich der Therapiewahl müssen Fragen wie Wem? Was? Wie oft? Wie lange? etc beantwortet werden. Solche Fragen lassen sich im Sinne der EBM nur ungenügend beantworten. Aber ist die EBM überhaupt das richtige Modell, dessen Anspruch man auf unserem medizinischen Fachgebiet gerecht werden kann? Der Wert, den die funktionelle Therapie für die kranken Kinder und ihre Eltern hat. lässt sich schwer mit Hilfe der "hierarchischen Evidenz" beurteilen. Was wir uns aber im Sinne der EBM fragen und uns fragen lassen müssen, ist folgendes:

Kriterien zur Bewertung und Wahl des Therapieverfahrens:

  • Ist die Therapie effizient? Man kann diese Frage nur beantworten, wenn man in der Lage ist, wirksames von unwirksamen zu unterscheiden.

  • Ist die Therapie relevant? Welche Bedeutung hat sie im Alltag für die Selbstständigkeit und Lebensqualität des Betroffenen?

  • Stehen Kosten und Nutzen in einem vernünftigen Verhältnis?


Validierte Instrumente der physikalischen Therapie:

Grundlage der Therapieplanung sind vorhandene validierte Instrumente der Physiotherapie. Diese sind:

  • Gelenkbeweglichkeit (range of movement) mit Neutral-Null-Methode

  • Dynamische Gelenkbeweglichkeit (von langsam bis so schnell wie möglich) nach der modifizierten Tardieu-Skala

  • Erhöhter Muskeltonus (Skala von 0 - 4) nach der modifizierten Ashworth-Skala

  • Muskelkraft (0 - 5) nach Hislop & Montgomery

Dazu kommen standardisierte Verfahren zur Messung funktioneller Veränderungen:
  • Gross Motor Function Measure (GMFM), misst nur die Quantität, nicht aber die Qualität eines Bewegungsablaufes

  • Gross Motor Performance Measure (GMPM), misst die Qualität eines Bewegungsablaufes auf Grundlage der GMFM.


Motivation ist eine wichtige Voraussetzung zum motorischen Lernen. Es ist sinnvoll, unterschiedliche methodische Konzepte, einschließlich Kraft- und Belastungstraining zu nutzen.


Ausblick in die Forschung

Heilen, Lindern und Helfen ist an Wissenserwerb geknüpft. In der Grundlagenforschung und in der klinischen Forschung wird intensiv an zwei Fragekomplexen gearbeitet.

  • Der Erforschung der Hirnentwicklung und der Entwicklung der Motorik überhaupt.

  • Der sogenannten Plastizität des Gehirns und der Reorganistation nach frühen Läsionen. Neue nicht-invasive Methoden der Bildgebung wie der funktionalen Magnet-Resonanz-Tomographie (fMRI) und aus der Neurophysiologie mit der transkraniellen Magnetstimulation (TMS) ermöglichen neuartige Fragestellungen. Neue Untersuchungsmethoden bringen neue Erkenntnisse über die Funktion neuronaler Schaltungen beim Menschen und insbesonder beim Kind. Sie wecken Hoffnungen auf zukünftige therapeutische Anwendbarkeit.
Fr. Dr. I. Rauterberg-Ruland Frau Dr. med. Inge Rauterberg-Ruland ist Neuropädiaterin an der Universitäts-Kinderklinik in Heidelberg.