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Was leisten moderne orthopädietechnische Versorgungskonzepte bei Kindern und Jugendlichen mit zerebralen Bewegungsstörungen

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Welche orthopädietechnischen Hilfmittel werden bei Kindern mit zerebralen Bewegungsstörungen angewendet?
  • Rumpforthesen
  • Beinorthesen
  • Ganzkörperlagerungen
  • Sitzschalen
  • Rollstühle
  • Handorthesen

Aus dieser Auflistung sollen die ersten drei Positionen besprochen werden


Rumpforthetik

Kinder mit Zerebralparesen entwickeln häufig ausgeprägte Wirbelsäulendeformitäten und hierbei vornehmlich Skoliosen. Hier stellt sich immer wieder die Frage, ob und wie diese Skoliosen konservativ behandelt werden müssen. Voraussetzung für gute Ergebnisse ist die Auswahl der "richtigen" Korsett Technik und vor allem die Erfahrung der Techniker mit den besonderen Anforderungen dieser Patienten. Die Denkweise der klassischen Skoliosebehandlung mit sogenannten teilaktiven Korsetten kann nicht ohne Änderungen übertragen werden.


Indikation

Welche Ansprüche haben CP Patienten hinsichtlich der Deformation ihrer Wirbelsäule? Neben der Kosmetik sind hier vor allem auch funktionelle Aspekte sehr wichtig. Sitzstabilität, Lungenfunktion, Druckstellengefährdung, Handfunktion und Aufwand für die Pflege sind hier die wichtigsten Punkte.

Der wichtigste Gesichtspunkt bei der Indikation zur Korsettversorgung ist die Verbesserung der Sitzstabilität, infolge dessen es häufig zu besserer Handfunktion kommt. Zusätzlich ist das Korsett auch ein Versuch, die Progredienz zu bremsen.

Wir halten eine Korsettversorgung für indiziert, wenn die Skoliose sich manuell ganz oder teilweise redressieren lässt. Die Grenzen der Korsettversorung sind fixierte Fehlstellungen und sehr hochsitzende Kyphosen (oberhalb Th 6). Schwierig zu versorgen sind Lumbalkyphosen.


Gipsabdruck

Das Stehen scheidet bei den meisten Patienten wegen der Behinderung aus, obwohl dies unter normalen Bedingungen eigentlich die beste Position für den Gipsabdruck wäre. Eine Alternative hierzu ist die sitzende Position unter Traktion mit der Glisson Schlinge (Abb. 1) Dies entspricht der alltäglichen Körperposition im Rollstuhl.

Die Traktion mit der Glisson Schlinge in sitzender Position wird von den behinderten Patienten gut toleriert. Die Techniker (meist zwei erforderlich) versuchen beim Abdruck eine möglichst neutrale Ausrichtung des Körpers zu erreichen, ohne jedoch allzu große manuelle Drücke auf den Körper auszuüben. Dazu sind immer auch die Eltern als Hilfspersonen erforderlich. Sie nehmen dem Kind die Angst, heben die Arme beim Anwickeln der Gipsbinden hoch und achten auf einen sicheren Sitz auf der Liege. Die ausgeübte Zugkraft ist so stark, daß es vom Patienten gerade noch toleriert wird. Die maximale Traktion wird aber nur wenige Minuten ausgeübt. Die wichtigste Aufgabe der Techniker ist die Taillierung und exakte Abformung der Beckenkämme. Dadurch wird ein Gipsnegativ in guter Korrektur erreicht, das die Basis für die weitere Fertigung bildet.

Kind ohne Versorgung Kind mit Versorgung


Modellierung

Durch manuelle Korrekturversuche der Wirbelsäulendeformität wird schon vor dem Gipsabdruck die Möglichkeit und das Ausmaß der Korrektur durch das Korsett bestimmt. Das Ausmaß der manuell erreichten Krümmungsverbesserung ist der Maßstab für die Formgebung des Korsettes. Danach richtet sich das Ausmaß der Modellierarbeiten. Ziel ist die maximale Korrektur zu erreichen, ohne jedoch Druckstellen zu provozieren, die eine Spastikverstärkung zur Folge haben können. Im Unterschied zu teilaktiven Korsetten wird bei der Modellierung viel flächiger und fließender gearbeitet. Ziel ist eine Vollkontaktorthese mit stärkerem Druck auf die Konvexitäten und nur leichtem Kontakt an den Konkavitäten. Der Vollkontakt reduziert häufig den Tonus und macht den Weg frei für eine gute Korrektur der Skoliose.


Materialauswahl

Wir versorgen die meisten CP Patienten mit einem relativ weichen Polyethylen (Streifylast). Aufgrund der geringeren Steifigkeit des Materials im Vergleich mit sonst üblichem Materialien (Streifylen) ist das Korsett etwas anschmiegsamer, ohne eine vorzeitige Materialermüdung zu zeigen. Dies wird von CP Patienten erheblich besser toleriert, als die steifen Korsette. Der Grund hierfür liegt in der großflächigeren Druckverteilung durch das weichere Material und damit der Reduzierung der Belastungsspitzen. Bei eventuell auftretender Spastik gibt das Material etwas nach was eine Spastikverstärkung durch den in dieser Situation bei steifem Material auftretenden Korsettgegendruck verhindert. Zusätzlich erleichtert das weichere Material das Anziehen ohne auf Schlitze oder Scharniere zurückgreifen zu müssen.

Wenn bei schweren und aktiven Patienten die Festigkeit des Streifylasts nicht ausreicht, wird auf Streifylen zurückgegriffen. Aber auch dann wird ein eher dünnes Material (3mm - 5mm) verwendet, das bei Bedarf partiell z.B. mit Metallschienen verstärkt werden kann.

Bei Patienten mit wenig Unterhautfettgewebe, besonders im Bereich der Rippen, wird oft ein Schaumstoffpolster angefertigt. Nachteil der Polsterung ist der schlechtere Temperaturausgleich vor allem im Sommer.


Ergebnisse

Kind ohne Versorgung Kind mit Versorgung

Diese Fotos zeigen deutlich die verbesserte Sitzstabilität bei gleichzeitiger Korrektur der Skoliose.

Kind ohne Versorgung Kind mit Versorgung


Auch bei diesen Bildern zeigt sich eine verbesserte Sitzstabilität. Der ausgeprägt Rundrücken wird korrigiert und das Mädchen vermag nun den Kopf besser zu kontrollieren.

Röntgenbild: nichtversorgte Skoliose

Röntgen ohne Korsett
Röntgenbild: mit Rumpforthetik versorgte Skoliose

Röntgen mit Korsett

Auch röntgenologisch lässt sich eine deutliche Verbesserung der Seitverbiegung erkennen. Aber wichtiger noch ist die Korrektur des Beckenschiefstandes durch das Korsett.

Wir haben eine Patienten/Eltern Umfrage bei von uns mit Korsett versorgten CP Patienten durchgeführt. Der Zeitraum der Versorgungen war von 1996 bis 2000.. Das Ausmaß der Skoliose reicht von 25° Cobb bis 80° Cobb. 78 Fragebögen mit jeweils 20 Fragen zu den Bereichen Tragekomfort, Sitzstabilität, Allgemeine Zufriedenheit, Handling und Reparaturanfälligkeit wurden verschickt. 46 Fragebögen wurden zurückgeschickt. Davon waren 4 nicht auszuwerten und drei Patienten mittlerweile verstorben.

Bei der Frage nach Sitzstabilität gaben 84,6 % eine Verbesserung mit Korsett an. Bei der Bewertung der allgemeinen Zufriedenheit und des Handlings aus Sicht der Patienten und des Betreuungspersonals waren 82 % zufrieden oder einigermaßen zufrieden. Auch der Tragekomfort wurde von 83,6 % mit gut oder befriedigend beurteilt.



Sitzstabilität mit Korsett im Vergleich ohne Korsett

  deutlich besser etwas besser schlechter kein Eintrag
Patienten 25 8 4 2
in Prozent 64,1 21,4 9,4 5,1


Handling des Korsetts

  zufrieden einigermaßen
zufrieden
unzufrieden kein Eintrag
Patienten 22 10 5 2
in Prozent 56,4 25,6 12,8 5,1


Tragekomfort des Korsetts

  gut befriedigend unzureichend kein Eintrag
Patienten 23 9 5 2
in Prozent 59,9 23,7 12,5 3,8


Beinorthesen

Generell gilt auch und besonders in der Beinorthetik der Grundsatz "so viel wie nötig und so wenig wie möglich". Insbesondere bei der Versorgung von bewegungsgestörten Kindern muß die rein mechanische Handlungsweise zugunsten einer funktionellen Lösung in den Hintergrund treten.


Oberschenkelorthesen

In vielen Fällen wäre z.B. aufgrund der Schwäche der Hüftmuskulatur eine hüftübergreifende Orthese angezeigt. Meist behindert diese Orthese die Kinder aber sehr stark, sodaß die Fortbewegung für den kleinen Patienten eher schwieriger wird als ohne Orthese.

Kind mit Valgusstellung der Knie Kind mit Genu recurvatum Kind im Kauergang

Der hier gezeigte Patient wäre einer dieser Grenzfälle, die aufgrund der starken X-Bein Stellung in Verbindung mit einer Überstreckung der Kniegelenke evt. mit einer Oberschenkelorthese versorgt werden müsste. Auf dem rechten Bild ist zu sehen, daß er aber auch ohne Orthesen laufen kann. Allerdings ist das Laufen sehr mühsam und energieaufwendig.

Auf jeden Fall braucht dieser Patient Unterschenkelorthesen, die ihm mehr Kniesicherheit geben. Aufgrund der starken Kniefehlstellung ist zu befürchten, daß die Kniegelenke dauerhaft Schaden nehmen. Hier wäre auszuprobieren, ob korrigierende Oberschenkelorthesen akzeptiert werden ohne zu stark das Laufen zu behindern.


Unterschenkelorthesen

Kind ohne Unterschenkelorthese Kind mit Unterschenkelorthese

Diese Patientin steht ohne Orthesen in einer starken Überstreckung der Kniegelenke aufgrund einer Schwäche der kniestreckenden Muskulatur. Der Oberkörper wird weit nach vorne gebeugt, um noch mehr Kniesicherheit zu erreichen. Mit den Unterschenkelorthesen steht sie deutlich entspannter und sicherer. Dies wird ermöglicht, durch einen mechnanischen Anschlag im Knöchelgelenk der Orthesen. Das Gelenk wird bei der Anprobe der Orthesen genau auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten eingestellt.


Nancy Hylton Orthese

Hier soll nicht im Einzelnen auf die Thematik der Nancy Hylton Orthesen eingegangen werden. Ich möchte nur einige Überlegungen ansprechen.

Untersuchungen haben gezeigt, daß vor allem bei stärker ausgeprägten tonischen Spitzfüßen vielleicht noch in Verbindung mit einer Fußheberschwäche die klassischen Nancy Hylton Orthesen oft überfordert sind. Für diese Fälle bietet sich eine Verlängerung an der Hinterseite der Orthesen bis zur Wade an. Diese Verlängerung darf aber nicht zu steif und fest sein.

Kind ohne Unterschenkelorthese Kind mit Unterschenkelorthese

Bei der Orthese auf dem linken Foto kann bei Bedarf und besonders für die Nacht eine Wadenverlängerung angebracht werden. So hat der Patient die Möglichkeit je nach Bedarf die Orthese sowohl mit starker passiver Spitzfußkorrektur oder auch als klassiche Nancy Hylton Orthese zu nutzen. Es bietet sich z. B. an, Beim Sitzen im Rollstuhl das Wadenteil anzubringen, während zum Spielen am Boden oder auch zum Laufen dieses eher hinderlich ist und entfernt werden kann.

Geichzeitig kann diese Konstruktion als Nachtlagerungsschiene dienen. So ist auch die tonusreduzierende Wirkung in der Nacht teilweise wirksam bei gleichzeitig sehr guter Spitzfußbehandlung.

Die Orthese auf dem rechten Foto dient vorwiegend als Fußheberorthese bei Schwäche der fußhebenden Muskulatur. Sie darf aber nicht zu steif im hinteren Teil gestaltet sein, weil das Gangbild unter der Steifigkeit leidet und die tonusreduzierende Wirkung nicht im vollen Umfang zur Geltung kommt.


TR Ringorthesen

Diese Orthesen werden bei uns lediglich bei hypotonen (keine Spastik) bedingten Knick Plattfüßen eingesetzt. Hier zeigen sie eine gute Wirkung bei geringer Einschränkung der Beweglichkeit. In allen anderen Situationen sind Nancy Hylton Orthesen überlegen.

Kind ohne Ringorthesen

Hypotone Knickplattfüße
Kind mit Ringorthesen

Versorgung mit TR Ringorthesen


Einlagen

Bei der Einlagenversorgung stelle ich mir die Frage, ob sogenannte "Pelites" nach Nancy Hylton wirklich sinnvoll sind. Meist weisen diese aufgrund einer mangelhaften Fertigungstechnik viele Ecken, Kanten und Absätze auf, die meines Erachtens die Spastik eher fördern als senken.

Alternativ bietet sich die klassische Einlage nach Gipsabdruck in Sonderanfertigung an. Wenn diese nach physiologischen Gesichtspunkten modelliert und angepasst wird, kann hiermit eine gute Fußkorrektur erzielt werden.

Für die Behandlung eines ICP Kinderfußes mit einer Knick Plattfuß Fehlstellung weniger geeignet sind vorgefertigte Einlagen, die nur noch am Fuß angepasst werden.


Lagerungsschalen aus Kunststoff

Diese Form der Lagerung wird an unserem Haus größtenteils zur postoperativen Stabilisierung verwendet. Aber auch zur Spitzfußprophylaxe oder Behandlung von Gelenkkontrakturen kommen diese Lagerungsschalen zur Anwendung.

Unterschenkellagerungsschalen

Unterschenkellagerungsschalen
Becken-Bein-Fuß-Lagerungshaus

Becken-Bein-Fuß Lagerungsschalen


Unterschenkellagerungsschalen Becken-Bein-Fuß Lagerungsschale

Bei stärker ausgeprägten Kontrakturen vor allem bei Tetraparesen führen diese Lagerungsschalen leicht zu Druckstellen. In diesen Fällen sind dann oft Schaumstofflagerungssysteme indiziert.

Schaumstofflagerungssysteme

Wir standen immer wieder vor der Aufgabe, Schwerbehinderte und dabei vor allem Patienten mit infantiler Zerebralparese in bestimmten Positionen zu lagern. Harte Kunststoffschalen erwiesen sich oft als zu hart und unkomfortabel. Deshalb begannen wir, Körperformen in Schaumstoffmatratzen einzufräsen. Heute steht uns eine breite Palette von Anwendungsmöglichkeiten in dieser Technik zur Verfügung. Möglich geworden ist uns dies durch die intensive Zusammenarbeit mit den Ärzten unserer Spezialabteilung für zerebral bewegungsgestörte Patienten und der darauf spezialisierten Abteilung für Physiotherapie.


Indikationen und Krankheitsbilder:

Folgende Symptome bei schweren Ausprägungen einiger neuromuskulärer, neurologischer und entzündlicher Erkrankungen stellen die Indikation zu Ganzkörpereinbettungen aus Schaumstoff dar.

  • Schmerzen bei normaler Lagerung im Bett oder in einer Hartkunststoffschale mit Störung der Nachtruhe
  • Schmerzen bei muskulär/spastisch bedingten Gelenkluxationen
  • Kontrakturen im Bereich der großen Gelenke, vor allem Beugekontrakturen von Hüft- und Kniegelenk sowie Adduktionskontrakturen der Hüftgelenke
  • Windschlagdeformitäten mit Asymmetrien im Rumpf-, Becken- und Beinbereich
  • Dystrophe Patienten mit Druckstellengefahr im Bereich der Knochenvorsprünge bei normaler Lagerung
  • Schwere spastische Tonuserhöhungen der Muskulatur
  • Unkontrollierte Bewegungen (Athetose) die eine herkömmliche Lagerung unmöglich machen
  • Kontrakturprophylaxe für Hüft- und Kniegelenke
  • Prophylaxe oder Progedienzbremsung bei drohenden Hüftluxationen
Diese Symptome sind bei folgenden Krankheitsbildern zu beobachten:
  1. Infantile Zerebralparese (ICP) meist im Sinne einer spastischen Tetraparese
  2. Arthrogryposis multiplex congenita
  3. Spinale Muskelatrophie
  4. Progressive Muskeldystrophie
  5. Angeborene (Myelomeningeocele) und erworbene Querschnittlähmung
  6. Juvenile chronische Polyarthritis


Ausführung

Die Herstellung und Ausführung richtet sich nach den Bedürfnissen des Patienten. So sind zur Anfertigung keine aufwendigen und belastenden Gipsabdrücke erforderlich. In ruhiger und entspannter Atmosphäre wird eine Umrisszeichnung des Patienten angefertigt. Dazu bringen die Eltern und Therapeuten den Patienten in die gewünschte Position.

Maßnehmen für Schaumstofflagerungsschalen Maßnehmen für Schaumstofflagerungsschalen

Nach dieser Zeichnung wird manuell in einem anderen Raum die Form in den Schaumstoff eingefräst und gleich wieder anprobiert. Hierbei kann beliebig oft geändert und nachgepasst werden, bis die Wünsche des Patienten und der Eltern nach maximalem Komfort und die der Ärzte und Therapeuten nach einer guten Korrekturstellung befriedigt sind.

 

Anfertigung von Schaumstofflagerungssysteme Anfertigung von Schaumstofflagerungssysteme
Anfertigung von Schaumstofflagerungssysteme

Es wird mit Schaumstoffen unterschiedlicher Härte gearbeitet. An Stellen, die besonders empfindlich sind, kann ein weiches Material verwendet werden. Wenn größere Korrekturkräfte erforderlich sind, steht ein festerer Schaumstoff zur Verfügung. Insgesamt wird mit 10 unterschiedlichen Schaumstoffen gearbeitet, die bei Bedarf alle an einer Lagerung zum Einsatz kommen.

Nach der Erstellung des Rohbaus ist es sinnvoll, die Lagerung Zuhause auszuprobieren. Sollten sich hieraus noch Änderungen ergeben, so können diese bei dem nächsten Besuch in unserer Werkstatt berücksichtigt werden. Zum Abschluß wird der Schaumstoff mit einem hochelastischen Frotteestoff bezogen. Dieser muß aufgrund der komplexen Formen mit der Unterlage fest verklebt werden. Sollte es erforderlich sein, kann im Bereich des Beckens eine wasserundurchlässige Schicht eingearbeitet werden.

 

modulare Schaumstofflagerungssysteme

Gelbe Seite oben bedeutet Seitlage links

modulare Schaumstofflagerungssysteme

Ist die blaue Seite oben, bedeutet dies die Seitlagerung rechts. Dies wird durch einfaches Umstecken der für beide Seiten verwendbaren Teile erreicht.

Grundsätzlich sind alle Schlafpositionen realisierbar. Die meisten Menschen schlafen jedoch nicht in allen Lagen, so daß oft zwei oder drei unterschiedliche Positionen ausreichen. Je weniger Lagen erforderlich sind, desto weniger Platz beanspruchen die Schaumstoffteile.

Für die Anpassung des Lagerungssystems müssen Sie bei dem ersten Besuch einen ganzen Tag rechnen. An diesem Tag findet in der Regel auch die Vorstellung in der Ambulanz und die Abnahme durch den behandelnden Arzt statt. Meist bekommen Sie die Lagerung bereits an diesem Tag mit nach Hause, um sie dort zu probieren. Oft reicht dann ein weiterer Besuch, der aber nur der Abklärung von Problemen dient. An diesem Tag bleibt das System wieder in der Werkstatt und wird dann fertig gestellt. Auf Wunsch schicken wir Ihnen nach Fertigstellung das Lagerungssystem zu.


Akzeptanz, Haltbarkeit, Nachpassungen

Durch die relative Weichheit des Schaumstoffes kommt es sehr selten zu Druckstellen und Beschwerden. Die Akzeptanz der Patienten ist sehr gut.

Je nach Wachstum kann es von Zeit zu Zeit erforderlich sein, Nachpassungen vorzunehmen. Auch eine veränderte Lagerungssituation kann Änderungen erforderlich machen. Dies wird in aller Regel ambulant innerhalb eines Tages von uns durchgeführt. Nach unserer Erfahrung sind im Durchschnitt zweimal jährlich wachstumsbedingte Nachpassungen erforderlich.

Wenn das Kind ein Längenwachstum von mehr als 8-10 cm zeigt, ist es meist erforderlich, das Schaumstoffsystem zu erneuern.

Bei Verschmutzung kann der Bezug in unserer Werkstatt ausgewechselt werden. Der Schaumstoff selbst zeigt kaum Ermüdung oder Verschleiß. Es ist nur darauf zu achten, daß er nicht naß wird.


Beispiele

 

Beispiele für Schaumstofflagerungsschalen
Rückenlagerungsschale
Beispiele für Schaumstofflagerungsschalen
Bauchlagerungsschale
Beispiele für Schaumstofflagerungsschalen
Seitlagerung links
Beispiele für Schaumstofflagerungsschalen
Seitlagerung rechts

Beispiele für Schaumstofflagerungsschalen
Abduktionslagerungskeil für die Beine im Rohbau


Schlußbetrachtung

Die Eingangs gestellte Frage "Was leisten moderne orthopädietechnische Versorgungskonzepte" ist vielleicht in einigen Punkten beantwortet worden. Ich habe versucht deutlich zu machen, daß jeder einzelne Patient sehr individuell behandelt werden muß. Dazu bedarf es einiger wichtiger Voraussetzungen:

  • Interdisziplinäre Versorgung mit allen beteiligten Berufsgruppen
  • Versorgung in erfahrenem Umfeld. Nur Fachleute die täglich mit dem Krankheitsbild beschäftigt sind, haben die notwendige Kompetenz
  • Offenheit im Umgang mit Patient und Therapieform. Hier möchte ich vor allem dem unreflektierten Umgang mit einzelnen Therapieformen entgegentreten, die teilweise religiöse Züge aufweist.
  • Arbeiten auf wissenschaftlicher Basis. Nur objektive Untersuchungen auf wissenschaftlicher Basis geben allen Beteiligten die Möglichkeit, gute von besseren Therapieformen zu unterscheiden. Auf diese Weise wird auch die Glaubwürdigkeit und Zusammenarbeit mit den Krankenkassen verbessert.

 

Alfons Fuchs Alfons Fuchs ist Leiter der Orthopädietechnik der Stiftung Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg. Die orthopädietechnische Versorgung hat in der Sektion Cerebralparese sowohl in der konservativen als auch in der postoperativen (Nach-)behandlung zur Sicherung des Therapieerfolges einen hohen Stellenwert.